Anestesi Untuk Trauma-Sebuah Pandangan Baru

Steven J. Barker                                                    Tucson, Arizona

PENDAHULUAN

          Lebih dari 100.000 kematian terjadi setiap tahunnya di U.S. sebagai akibat langsung dari trauma, yang merupakan penyebab utama kematian pada kelompok umur bayi baru lahir – 30 tahun. Anestesi pada pasien trauma mungkin merupakan tantangan terbesar dalam bidang kita, karena kita harus merawat pasien dengan penyakit kritis dimana riwayat, luka dan statusnya tidak kita ketahui dengan pasti. Diagnosis pembedahan biasanya tidak diketahui pada saat insisi, karena itu prosedur awal yang tepat harus dilakukan. Kita biasanya tidak mempunyai cukup waktu untuk menempatkan monitor invasif yang diinginkan, atau untuk melakukan resusitasi volume secara komplit. Namun, kita harus menganestesi, merelaksasi, memonitor dan meresusitasi pasien-pasien ini sementara dokter bedah mencari sumber perdarahan tersembunyi dan membuka atau memperbaiki viscera.

            Laporan ini meninjau dasar-dasar manajemen anestesi untuk trauma, yang meliputi evaluasi pre-operative, penanganan jalan napas, monitoring, induksi dan maintenance, resusitasi cairan dan komplikasi yang dapat terjadi. Beberapa perkembangan baru dalam terapi trauma akan dijelaskan secara singkat.

EVALUASI PRE-OPERATIVE DAN PERSIAPAN

A.    EVALUASI

Evaluasi anestesi pada pasien trauma akut harus dimulai dengan ABC yaitu : Airway, Breathing, Circulation [bukan Accuse (menuduh), Blame (menyalahkan) dan Criticize (mencela)]. Pastikan bahwa semua ini adekuat sebelum melangkah lebih jauh. Bersama dokter bedah kita menentukan sumber luasnya kerusakan, dan mencari informasi sebanyak mungkin dari pasien, keluarga, atau bila mungkin mengobservasi pasien. Pada pasien trauma berat kita biasanya tidak mendapat cukup informasi, tetapi kita dapat memperoleh yang lainnya melalui beberapa pertanyaan sederhana seperti : “Dapatkan anda bernapas dalam?”, “Apa anda dapat mengingat kecelakaan itu?’.

Setelah evaluasi ABC selesai, kita mencari kemungkinan adanya kelainan-kelainan lain seperti : penurunan bunyi napas pada satu sisi, kaki dingin, kelainan fokal SSP dan sebagainya. Untuk trauma wajah harus diingat bahwa faktur maksilla biasanya berhubungan dengan fraktur basis kranii dan faktur cervical, sedangkan faktur mandibula yang berdiri sendiri jarang ditemukan. Pada trauma tumpul dada, kita harus waspada akan adanya fraktur iga, flail chest, kontusio paru atau jantung, pneumotoraks, tamponade jantung, dan diseksi atau robekan aorta (70% akan ruptur dalam 24 jam bila tidak terdiagnosis).

Bila memungkinkan, pemeriksaan laboratorium pre-operative dilakukan seperti : foto lateral tulang belakang cervical, foto toraks, EKG, hematokrit, dan urinalisasi. Pastikan bahwa contoh darah telah dikirim ke bank darah secepatnya. Pemeriksaan laboratorium lain seperti CBC, waktu pembekuan, dan elektolit darah dapat dilakukan, tetapi sebaiknya tidak sampai menunda pelaksanaan operasi darurat.

B.     PERSIAPAN, PREMEDIKASI

Analgesik dan sedasi pre-operative sebaiknya dihindari kecuali bila diagnosis telah pasti (misalnya fraktur terisolasi), atau bila obat-obatan tersebut diperlukan untuk mempertahankan jalan napas. Penggunaan antikolinergik untuk mengurangi sekresi dapat diterima bila tidak ada kontraindikasi. Antasid, seperti Bicitra, 15 – 30 ml/oral, diindikasikan jika pasien kooperatif. Jangan menggunakan larutan khusus seperti Mylanta atau Maalox. Dalam persiapan ruang operasi, ruangan harus dihangatkan pada suhu 80 – 85 ⁰F. Periksa fungsi peralatan jalan napas apakah adekuat, juga obat-obat yang akan digunakan, high flow I.V., penghangatan cairan serta monitor. Periksa pula apakah produk darah di bank darah telah tersedia sebelum dilakukan insisi. Diindikasikan untuk menggunakan oksigen, pulse oximetry, dan monitor saat membawa pasien ke ruang operasi. Obat-obat pressor harus disediakan selama mengangkut pasien yang tidak stabil. Sebelum memindahkan pasien, pastikan posisi leher pasien stabil atau tidak ada kelainan cervical.

PENANGANAN JALAN NAPAS

          Seperti pasien-pasien lain dengan ileus intestinal, pada pasien trauma kita juga harus memperhatikan apakah lambung terisi penuh, yang beresiko menimbulkan aspirasi pulmonal. Pasien trauma tidak dapat bertoleransi dengan cepat, karena mereka biasanya dalam keadaan hipovolemik. Lagi pula pada pasien ini mungkin terdapat kerusakan SSP dan jalan napas yang mengganggu kemampuan mereka bernapas secara adekuat. Adanya kerusakan atau kelainan anatomi dapat mempersulit intubasi dengan direct laryngoscopy. Intubasi pada pasien dengan trauma cervical dapat menyebabkan kerusakan korda spinalis. Meskipun bahaya aspirasi atau kerusakan korda spinalis dapat terjadi, pencegahan hipoksemia tetap nerupakan prioritas utama di sepanjang waktu.

            Indikasi penanganan jalan napas secara aman dan cepat harus dilakukan pada pasien dengan ventilasi dan oksigenasi yang buruk, adanya perubahan status mental, tanda-tanda peningkatan obstruksi jalan napas (stridor, snoring), terbakarnya jalan napas, syok, atau combativeness. Hal ini dan indikasi lain untuk melakukan intubasi dan ventilasi mekanik secara dini dapat dilihat pada Tabel 1. Pengenalan dini terhadap obstruksi lanjut memerlukan pengawasan yang konstan. Pasien yang mengalami obstruksi atau apnu memerlukan intervensi jalan napas segera, dimana pada pasien koma yang stabil pernapasannya memerlukan cara yang lebih khusus.

            Bila jalan napas tertutup secara tiba-tiba (apnu atau obstruksi), maka pilihan utama adalah intubasi orotrakheal dengan bantuan direct laryngoscopy. Stabilisasi cervical harus dilakukan oleh asisten yang terlatih dengan baik, dan penekanan krikoid (Sellick’s Maneuver) sebaiknya dikerjakan mulai dari keadaan hilangnya kesadaran sampai penempatan tube dilakukan. Walaupun hal ini lebih disukai pada pasien trauma, untuk menghindari penggunaan masker ventilasi tekanan positif yang mempunyai resiko aspirasi, harus diingat bahwa pencegahan hipoksia tetap merupakan prioritas utama. Penekanan krikoid yang dilakukan dengan tepat dapat mencegah masuknya udara ke lambung dan mencegah regurgitasi isi lambung ke dalam pharynx.

            Jika intubasi orotrakheal tidak mungkin dilakukan sedangkan pasien dalam keadaan apnu, maka trans-tracheal jet ventilation(TTV) atau cricothyroidotomi darurat harus segera dilakukan. TTV dengan kanula I.V. berukuran 14 dapat mempertahankan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pada kebanyakan pasien. Cara yang terbaik untuk menetapkan sesuatu yang lebih permanen adalah mempertahankan jalan napas dengan intubasi endotrakheal atau formal tracheostomy. Penemuan terbaru untuk situasi darurat obstruksi jalan napas adalah penggunaan Combi-Tube yang telah menggantikan Esophageal Obturator Airway yang kini kurang dapat dipercaya. Cricothyroidotomy juga dapat dilakukan dengan cepat pada pasien apnu, sedang tracheostomy dengan pembedahan formal membutuhkan terlalu banyak waktu dalam situasi ini.

            Beberapa pilhan lain dapat dipertimbangkan untuk mempertahankan jalan napas pada situasi yang kurang darurat. Intubasi nasotrakheal dapat dilakukan pada pasien yang sadar dan kooperatif, tetapi metode ini jarang dipakai pada kasus trauma akut. Karena adanya stimulasi gag reflex yang menyebabkan muntah dan aspirasi, serta adanya epistaksis yang dapat mengaburkan visualisasi selama usaha intubasi berikutnya. Lagi pula intubasi nasal dapat mengubah obstruksi jalan napas parsial menjadi obstruksi total dengan cepat. Karena penelitian telah menunjukkan bahwa intubasi orotrakheal direk dapat dikerjakan secara aman dengan stabilisasi cervical manual, maka ada sedikit dorongan untuk mencoba jalan nasal pada pasien-pasien ini. Pilihan lainnya dengan bantuan fiberoptik, retrograde, dan blind  oral intubation yang menggunakan stylet intubasi atau light-wand. Sebenarnya pemilihan tehnik tergantung pada tingkat kebutuhan, keadaan anatomi pasien, kerusakan yang ada, dan terutama adalah tergantung keterampilan dari intubator sendiri.

            Pertanyaan bagaimana dan kapan kita menyatakan tulang belakang cervical “bebas” dari kerusakan adalah penting pada pasien trauma tumpul, khususnya pada korban kecelakaan kendaraan bermotor. Intubasi harus segera dilakukan dengan menggunakan stabilisasi manual bila pasien mengalami obstruksi jalan napas, apnu, syok, atau mengalami perubahan status mental dengan cepat. Bila pasien sadar dan kooperatif, diindikasikan untuk melakukan pemeriksaan neurologi dan foto lateral cervical. Jika pemeriksaan normal dan hasil foto dengan visualisasi yang adekuat pada C-7 (T-1) tidak memperlihatkan adanya kerusakan, maka tulang belakang cervical dapat dianggap normal untuk tujuan penanganan jalan napas. Bila C-7 tidak terlihat, pengambilan foto dapat diulang sekali lagi jika waktu mengizinkan. Pada pasien koma, tulang belakang cervical tidak dapat dinyatakan “bebas” hanya dengan menggunakan foto satu posisi.

            Obat anestesi atau relaksan otot yang dibutuhkan untuk mempertahankan jalan napas pada pasien trauma, harus digunakan secara hati-hati. Obat-obatan mungkin diperlukan untuk memudahkan intubasi pada pasien nonkooperatif dan sensitif atau untuk indikasi mencegah peningkatan tekanan intrakranial pada pasien trauma kepala. Bila obat hipnotik seperti Thiopental harus digunakan pada pasien trauma, maka satu-satunya pilihan adalah dengan cara induksi cepat. Hal ini dapat meminimalkan resiko aspirasi, tapi bisa pula menyebabkan perubahan hemodinamik yang tidak dapat ditolerir oleh pasien hipovolemi. Pasien dengan penurunan volume intravaskuler 20-30% mungkin memiliki TD normal pada posisi supine, tetapi pemberian thiopental 4-5 mg/kg I.V. pada pasien ini dapat menyebabkan cardiac arrest. Obat alternatif pada pasien hipovolemi moderat adalah thiopental dosis rendah (1-2 mg/kg), etomidate, dan ketamin. Etomidate, 0,2-0,3 mg/kg I.V. dapat menurunkan TD di bawah dosis equipoten thiopental. Tetapi, seperti thiopental, etomidate menyebabkan depresi miokard dan juga bersifat supresi terhadap adrenokortikal. Ketamin 1-2 mg/kg I.V. cenderung mempertahankan TD dengan sifat simpatomimetiknya, yang juga memberi efek bronkodilatasi. Dengan pengeluaran simpatis yang maksimum, efek depresi miokard akan bermanifestasi secara langsung pada pasien hipovolemi. Ketamin dikontraindikasikan pada pasien trauma kepala karena ia potensial meningkatkan TIK. Pasien dengan gejala klinik syok yang jelas, sebaiknya tidak diberi obat-obat hipnotik. Pada kasus ini intubasi sebaiknya dilakukan dengan menggunakan relaksan otot, baik secara tunggal atau dikombinasi dengan dosis kecil narkotik (misalnya fentanyl, 1-3 ug/kg).

            Semua obat yang digunakan untuk memudahkan intubasi sebaiknya diberikan secara intravena, dalam hal ini pemberian melalui vena sentral lebih disukai. Bila pemberian melalui vena tidak dapat dilakukan dan intubasi harus segera dikerjakan, maka ketamin dan suksinilkolin (SCh) dapat diberi secara IM. Ini meruapakan alternatif yang kurang menyenangkan karena absorpsi menjadi lambat, dan beberapa menit mungkin berlalu sebelum dicapai kondisi intubasi yang memadai. Cara yang lebih masuk akal, terutama dilakukan pada anak-anak, adalah pemberian cairan dan obat ke dalam sumsum tulang di bawah tibial plateau yang dimasukkan melalui jarum berukuran 16-18.

MONITORING

            Semua pasien trauma sebaiknya dilengkapi dengan monitor noninvasif standar, termasuk EKG, sphygmomanometer otomatis, stetoskop, pengukuran temperatur (rektal atau esofageal), pulse oximeter, dan capnograph. Capnograph terutama berguna bila dilengkapi dengan data gas darah arterial, karena perubahan gap antara PetCO2 dan PaCO2 akan mengindikasikan perubahan dalam alveolar dead space, yang menggambarkan pula perubahan status volume. Dan juga pada semua pasien trauma sebaiknya dipasang suatu kateter Foley dan urometer untuk terus memantau pengeluaran urin. Kita menganjurkan penggunaan kateter arteri radialis untuk operasi laparotomi, torakotomi, dan kraniotomi, juga kerusakan perifer yang kehilangan banyak darah. Operasi harus dimulai tanpa arterial line  jika nadi tidak teraba atau bila tidak cukup waktu untuk melakukan kanulasi. Arteri brakialis dan aksillaris dapat digunakan untuk kanulasi bila nadi arteri radialis tidak teraba, dan keduanya lebih disukai daripada kanulasi arteri femoralis.

            Pemasukan melalui vena sentral sangat diperlukan pada beberapa kasus, termasuk pada pasien yang kehilangan banyak darah atau pada transfusi. Penggunaan vena jugularis interna lebih disukai, walaupun vena subklavia juga dapat digunakan secara hati-hati (untuk menghindari terjadinya pneumotoraks). Penggunaan vena femoralis dikontraindikasikan  pada pasien dengan perdarahan intraabdominal, tetapi dapat digunakan pada pasien yang hanya mengalami trauma kepala atau anggota gerak. Kateter vena sentral sebaiknya dari tipe introducer, yang mengikuti jalan kateter arteri pulmonalis melalui sebuah kantung. Kateterisasi PA dapat dipertimbangkan jika ada pendarahan masif atau pada transfusi, adanya gangguan fungsi ventrikel kiri, edema pulmonal, atau sepsis. Bila dokter bedah memerlukan keteter PA untuk penanganan post-operative, maka sebaiknya kita memasukkan kateter tersebut dalam ruang operasi dan menggunakannya secara intraoperative. Oximetry arteri pulmonalis, yang mengukur saturasi oksigen vena, juga dapat membantu mengevaluasi hubungan persediaan-kebutuhan oksigen secara menyeluruh. Oximetry arteri pulmonalis tidak menambah resiko dan kita hanya perlu menambah $50 untuk harga disposible.

            Transcutaneous oxygen (PtcO2) dapat bermanfaat pada pasien-pasien trauma, yang merupakan monitor penghantaran oksigen jaringan. Ia sensitif terhadap kadar oksigen arteri dan perfusi kulit, dan akan menggambarkan bila ada penurunan dari keduanya. Ia akan memperingatkan bila PaO2 cenderung menurun, lama sebelum pulse oximetry memperlihatkan penurunan saturasi, dan juga akan menunjukkan bila terjadi penurunan cardiac output atau hipovolemi.

INDUKSI DAN MAINTENANCE ANESTESI

            Semua obat anestesi bersifat racun, dan pada pasien trauma indeks terapeutik mereka menjadi lebih rendah. Dosis induksi thiopental yang aman pada seorang pasien sehat, mungkin dapat mematikan pada pasien yang sama setelah mengalami kecelakaan kendaraan bermotor. Seleksi obat dan dosis yang aman sangat sulit ditentukan pada pasien-pasien trauma, dimana status volume tidak diketahui secara pasti. Walaupun banyak faktor yang berpengaruh dalam pemilihan obat induksi pada pasien trauma, tetapi faktor yang paling penting adalah status volume dari pasien :

a.        Defisit volume kurang dari 10%;normotensi : Thiopental dan suksinilkolin (SCh) dengan induksi cepat biasanya aman.

b.      Kehilangan darah 10-20%; normotensi : HR<110 : Ketamin (1-2 mg/kg) atau etomidate (0,2-0,3 mg/kg) dan SCh dengan induksi cepat. Hindari ketamin pada pasien dengan trauma kepala tertutup atau yang potensial menimbulkan peningkatan TIK. Waspada terhadap terjadinya supresi adrenal pada penggunaan etomidate, meskipun arti kliisnya pada pemberian dosis tunggal tidak jelas.

c.       Kehilangan darah >25%; hipotensi (TD sistol <90) dengan takikardi,  distres pernapasan, anuria, ekstremitas dingin: Jangan menggunakan obat-obat di atas!! Beberapa induksi anestesi akan gagal pada pasien ini. Bila mereka harus menjalani pembedahan sebelum dilakukan resusitasi volume, maka sebaiknya intubasi dilakukan secara cepat dengan SCh, tanpa atau dengan dosis rendah fentanyl (1-2 mcg/kg) atau midazolam (0,02-0,03 mg/kg).

Pada beberapa kasus di atas, kita harus mengetahui kontraindikasi dan efek samping dari SCh. Walaupun semua itu potensial berbahaya, namun SCh tetap merupakan relaksan otot yang paling aman untuk mempertahankan jalan napas secara cepat pada pasien trauma termasuk pasien dengan penigkatan TIK atau dengan trauma mata terbuka.

Setelah induksi anestesi lengkap dan jalan napas terjamin, kita juga harus menguji respon pasien terhadap obat-obat pendepresi jantung. Pemilihan obat maintenance yang akan kita gunakan, harus didasarkan pada respon tersebut. Hal ini berkisar dari penggunaan narkotik pada pasien hipovolemi yang tidak stabil sampai penggunaan obat anestesi yang mudah menguap dan nitrous oxide pada pasien yang sangat stabil tanpa perdarahan lanjut. Kita harus bersiap mengubah tehnik pemberian maintenance dengan cepat selama anestesi berlangsung, bila kondisi dan respon pasien berubah.

TERAPI CAIRAN

            Pasien trauma sering berada dalam keadaan hipovolemi pada saat pertama kali ditemukan, dan kehilangan darah ini biasanya terus berlanjut atau bahkan bertambah buruk selama anestesi. Lagi pula obat-obat anestesi dapat memperburuk status volume fungsional dengan meningkatkan kapasitas intravaskuler. Status volume harus dimonitor secar kontinyu, dan terapi cairan diubah secara kontinyu pula sampai ada respon perbaikan dari penderita.

            Syarat utama terapi cairan adalah penambahan volume intravaskuler yang adekuat, dimana pada pasien trauma hal ini sulit dipenuhi. Bila pemberian tidak dapat dilakukan segera karena keadaan hipovolemi, maka cairan dapat diberikan melalui sebuah jarum intraosseus yang dimasukkan ke dalam sumsum tulang tibia, seperti telah dijelaskan sebelumnya. Metode ini terutama sukses dilakukan pada anak-anak. Pemasukan melalui vena sentral sebaiknya dilakukan sesegera mungkin. Bila Military Anti-Shock Trousers (MAST)  berada ditempatnya, sebaiknya tekanan tidak diturunkan sampai resusitasi cairan mengalami kemajuan dan monitor telah berfungsi. Tekanan pengikat perut sebaiknya diturunkan sebelum tekanan pada kaki diturunkan secara perlahan.

            Semua cairan yang akan digunakan dalam resusitasi perlu dihangatkan pada suhu 37⁰C. Kebanyakan pasien trauma mengalami hipotermi ketika sampai di RS, dan resusitasi dapat memperburuk kondisi ini bila cairan intravena tidak dihangatkan. Alat pengukur tekanan udara sebaiknya tersedia saat dilakukan pemasukan cairan dengan cepat. Sistem penghangat  cairan dan infusi yang memuaskan harus mampu memberi satu unit darah (450 ml) dalam waktu 2 menit atau kurang.

            Pada pasien trauma, prioritas utama dalam penanganan cairan adalah perbaikan  volume sirkulasi. Pasien trauma yang sebelumnya sehat sepertinya tidak mungkin meninggal dengan cepat akibat anemia, tetapi  dapat meninggal akibat syok hipovolemik. Bila status volume telah stabil, prioritas kedua perbaikan kapasitas darah dalam mengangkut O₂. Karena darah tersebut belum tersedia secara komersil, maka dalam hal ini diperlukan transfusi sel darah merah (RBC’s). Prioritas ketiga  adalah menormalkan fungsi koagulasi, dimana diperlukan transfusi trombosit, fresh frozen plasma, atau komponen darah lainnya.

            Pada dasarnya resusitasi awal bertujuan untuk mencapai volume sirkulasi yang adekuat. Hal yang perlu diingat oleh seorang dokter adalah bahwa : (1) darah yang hilang  secara akut biasanya dianggap remeh, (2) jaringan yang hilang selama tindakan pembendahan berjumlah 4 – 8 ml/kg/hari, (3) penggantian kristaloid harus sebanyak 2 – 3 kali volume darah hilang, (4) banyak obat anestesi yang meningkatkan kapasitas intravaskuler. Semua faktor ini menyebabkan penggantian volume menjadi tidak adekuat, yang berakibat lanjut terjadi hipoperfusi organ vital, gagal ginjal akut, asidosis yang bertambah buruk, dan kollaps kardiovaskuler. Di lain pihak, pemberian cairan yang terlalu banyak dapat memberikan beban volume yang berat dan edema pulmonal ringan di recovery room. Pada pasien trauma, pemberian cairan yang terlalu banyak lebih aman daripada cairan yang terlalu sedikit. Kita menegaskan bahwa pemberian Lasix dalam recovery room lebih disukai daripada pemberian resusitasi kardiopulmonal dalam ruang operasi.            

            Pada korban trauma, cairan intravena pertama yang biasa diberikan adalah kristaloid. Larutan kristaloid dapat mengganti volume secara cepat dengan elektrolit yang seimbang, tidak bersifat alergik, imunogenik, atau toksik. Kristaloid cepat mengembalikan pengeluaran melalui urin, mempertahankan viskositas darah, jarang menimbulkan overload karena dikeluarkan dengan cepat. Di lain pihak, kristaloid tidak mengangkut O₂, dan didistribusikan ke seluruh cairan ekstraseluler dalam waktu 1 jam, dengan demikian lebih dikontribusikan ke perifer dan memudahkan terjadinya edema pulmonal; kristaloid dapat menyebabkan dilutional coagulopathies; dan dibutuhkan volume infusi yang lebih besar daripada menggunakan cairan koloid (2 –3 kali volume darah hilang). Beberapa penelitian terakhir menganjurkan pemberian larutan garam hipertonik dalam resusutasi awal, tetapi teknik ini mempunyai komplikasi dan sampai sekarang belum diterima secara luas.

            Larutan koloid meliputi semua produk darah, high-molecular-weight dextran, albumin, dan larutan hetastarch seperti Hespan. Koloid dapat mengangkut O₂ dan mengganti faktor koagulasi yang hilang; mereka menetap lebih lama di intravaskuler dan menimbulkan lebih sedikit edema; mereka meningkatkan cardiac output lebih dari kristaloid; dan dapat mengganti apa yang hilang; whole blood. Sisi negatifnya, koloid dapat menimbulkan reaksi imun dan alergi; beberapa koloid memberikan resiko infeksi (hepatitis, HIV); menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, dan beberapa mempunyai efek toksik (toksik terhadap sitrat dan nefron, masalah reaksi silang, koagulopati). Reaksi transfusi dari produk darah yang inkompatibel merupakan komplikasi yang mengancam hidup pada pasien trauma. Kontroversi antara penggunaan kristaloid dan koloid akan terus berlanjut, dan belum ada penelitian yang dapat membantu salah satu argumen tersebut.

            Walaupun volume yang hilang dapat dikoreksi baik dengan kristaloid maupun koloid, gangguan daya angkut O₂ dan gangguan koagulasi hanya dapat dikoreksi dengan koloid. Whole blood dengan  fully crossmatched  adalah produk pengganti yang ideal untuk perdarahan akut, tetapi produk ini sering tidak tersedia. Bila partially crossmatched  atau O-negative blood harus digunakan dalam keadaan darurat, lebih aman untuk menggunakan packed erythrocytes (PRBC’s) untuk meminimalkan transfusi antibodi plasma. Saat menggunakan PRBC’s untuk memperbaiki daya angkut O₂, kita sebaiknya tidak mempercayai perubahan awal nilai Hb pada saat trasfusi dimulai. Nilai Hb yang dapat diterima bergantung pada penyakit atau jenis luka, kesehatan pasien secara umum, dan kecepatan hilangnya darah. Pada pasien muda dan sehat yang mengalami amputasi traumatik tanpa perdarahan lanjut, nilai Hb 8 mungkin masih dapat diterima. Pasien yang sama dengan perut membengkak dan kaku, sebaiknya menerima transfusi darah pada saat insisi.

            Koagulopati terbanyak pada pasien trauma adalah dilutional thrombocytopenia,  yang terjadi akibat penggantian darah yang hilang dengan komponen lain dari whole blood. Jumlah trombosit di dalam ruang operasi harus dipertahankan di atas 70.000. Pada pasien yang sebelumnya sehat, jumlah trombosit akan tetap berada di atas nilai tersebut sampai mereka mendapat lebih dari satu volume darah lengkap. Trombosit yang tersimpan dalam limpa dan sistem retikuloendotelial akan dilepaskan selama stres, menyebabkan penurunan jumlah trombosit dari darah yang hilang menjadi lebih kecil dari yang diperkirakan.

            Defisiensi fibrinogen dan faktor koagulasi lain biasanya nampak lebih lambat dari trombositopeni, dan pemberian terapi pengganti sebaiknya berdasarkan pengukuran nilai laboratorium seperti Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT). Dalam hal yang lebih khusus, fresh frozen plasma tidak ditransfusikan berdasar pada jumlah unit PRBC’s yang diberikan, dan jangan pernah menggunakannnya sebagai volume expander. Bila terjadi perdarahan pasif yang tidak terkontrol, maka ahli anestesi dan bedah harus mengatisipasi kebutuhan komponen darah, serta memperhitungkan waktu yang dibutuhkan oleh bank darah untuk menghasilkan komponen tersebut.

KOMPLIKASI

            Beberapa komplikasi yang mengancam hidup dapat terjadi pada pasien trauma, yang akan kita diskusikan di sini adalah dua diantaranya yang sering terjadi. Komplikasi lain adalah reaksi transfusi dan obat, aspirasi pulmonal, gagal ginjal akut, dan sadarnya pasien saat anestesi berlangsung.

Disseminated Intravasculer Coagulation

            Selain dilutional coagulopathy yang lebih umum ditemukan, pasien trauma beresiko pula untuk mendapatkan DIC atau “consumption coagulopathy”. Tanda dari proses ini adalah adanya pengaktifan seluruh komponen pembekuan, yang menyebabkan meningkatnya konsumsi trombosit, fibrinogen, faktor V dan VIII. Hal ini menyebabkan perdarahan difus yang tidak terkontrol dari seluruh lapangan pembedahan, dan mungkin disertai dengan trombosis intravaskuler dan iskemia organ. Pembentukan fibrin intravaskuler mengaktifkan sistem fibrinolitik, yang menyebabkan peningkatan fibrin-split products (FSP),  yang menghasilkan disfungsi trombosit. Diagnosis DIC harus dikonfirmasi dengan bukti klinik adanya perdarahan, disertai penurunan jumlah trombosit, penurunan level fibrinogen (biasanya kurang dari 150 mg/dL), dan ditemukannya FSP. PTT pada umumnya abnormal akibat penggunaan faktor V dan VII. DIC dapat terjadi tanpa disertai peningkatan FSP, karena FSP cepat menghilang dari sirkulasi oleh aktivitas hepar.

            DIC nampaknya dipacu oleh suatu phospolipid yang secara normal tidak ditemukan dalam sirkulasi yaitu : faktor III tromboplastin jaringan. Substansi ini dilepaskan pada saat trauma langsung pada jaringan, syok, atau luka bakar. Selama phospolipid ini bersirkulasi, proses DIC akan terus berlangsung. Oleh karena itu, terapi terutama ditujukan untuk  mengatasi penyebab dasarnya, dimana hal ini lebih mudah diucapkan daripada dilaksanakan. Pada trauma atau luka bakar yang serius, kerusakan endotel vaskuler biasanya tidak dapat dihentikan. Langkah kedua dalam terapi DIC adalah penggantian komponen darah yang telah digunakan terutama trombosit, fibrinogen, faktor V dan VIII. Maka dibutuhkan transfusi konsentrat trombosit, fresh frozen plasma, dan ada kalanya cryoprecipitate. Tujuan  dari terapi pengganti adalah mempertahankan jumlah trombosit paling kurang 100.000, PTT yang normal, level fibrinogen paling kurang 200 mg/dL. Langkah ketiga dalam terapi DIC adalah penggunaan heparin, untuk pasien dengan gangguan komponen pembekuan, tetapi tidak untuk pasien yang sedang menjalani pembedahan.

Hipotermi

            Pada pasien trauma, hipotermi kadang tidak dapat dihindari karena kebanyakan mereka mengalami hipotermi sebelum sampai di ruang operasi, dan anestesi lanjut berkompromi terhadap mekanisme termoregulator mereka. Anestesi juga mengurangi vasokontriksi kutaneus, yang secara normal membantu menyimpan panas, sedang relaksan otot menghambat respon untuk menggigil.

            Hipotermi mempunyai beberapa efek psikologi, dimana sebagian kecil mungkin bermanfaat pada pasien dengan penyakit kritis. Metabolisme menurun sekitar 8% per derajat Celcius, dan mencapai 1 ½ kali dari nilai normal pada suhu 28⁰C. Kebutuhan O₂ menurun secara bersamaan, sehingga perfusi organ yang menurun dapat lebih ditolerir. Aliran darah juga berpindah dari ekstremitas dan otot, dengan fraksi perfusi   yang lebih besar pada jantung dan otak. Penurunan cardiac output yang disertai dengan sinus bradikardi mungkin bermanfaat dalam keseimbangan suplai-kebutuhan O₂ mikard.

            Pada pasien trauma yang menjalani pembedahan, manfaat hipotermi lebih nampak bila dibandingkan dengan efek merugikannya. Di samping sinus bradikardi, EKG mungkin memperlihatkan fibrilasi atrium, perpanjangan interval PR dan QT, dan pelebaran gelombang QRS. Dibawah suhu 28⁰ C, terjadi disritmia yang lebih serius, yang meliputi irama nodus, kontraksi prematur ventrikular yang frekuen, blok atrioventrikular, dan fibrilasi ventrikel yang refrakter. Peningkatan tonus simpatis dapat menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan TD sedikit di bawah level anestesi. Meningkatnya kontraktilitas miokard selama penurunan temperatur, mencapai puncaknya pada suhu 28⁰ C. Hipoksia akibat vasokonstriksi pulmonal dapat dikurangi oleh hipotermi dan pada suhu 30⁰ C menjadi kurang 1 ½ kali dari respon normal. Volume plasma menurun akibat adanya pergeseran cairan transkapiler, yang dapat memperburuk keadaan hipotermi yang telah ada sebelumnya. Viskositas darah meningkat, baik akibat efek langsung dari temperatur maupun hemokonsentrasi yang terjadi akibat penurunan volume plasma. Sesuatu yang istimewa menyangkut pasien trauma adalah hipotermi dapat menyebabkan disfungsi trombosit dan trombositopeni, dengan hasil akhir sequestrasi trombosit di dalam hepar. Kedua hal itu biasanya reversibel dengan penghangatan. Efek hipotermi terhadap faktor koagulasi lainnya belum jelas, tetapi hipotermi berat mungkin menyebabkan terjadinya  DIC.

            Hipotermi asidental dapat membahayakan, khususnya pada pasien trauma, setiap usaha harus ditujukan untuk mencegah atau mengoreksi keadaan tersebut. Ruang operasi harus senantiasa hangat, semua cairan intravena sebaiknya dihangatkan pada suhu 37⁰ C, dan warming blanket ditempatkan di antara pasien dan meja operasi.

KESIMPULAN

            Pasien-pasien trauma biasanya mengalami penurunan fungsi kardiopulmonal. Stres yang ditimbulkan oleh anestesi umum atau regional mungkin lebih besar dari yang dapat ditolerir oleh pasien. Untuk meminimalkan resiko anestesi pada korban trauma, maka ahli anestesi harus mengetahui sebanyak mungkin mengenai keadaan luka, status resusitasi, dan penyakit lain yang dimiliki oleh pasien. Ia harus mengerti prosedur pembedahan yang tepat, resiko dan stres penyerta yang mungkin terjadi. Rencana anestesi harus memperhitungkan faktor-faktor ini, baik dalam penggunaan obat ataupun dalam monitoring. Resusitasi cairan merupakan suatu tantangan karena sering terjadi perubahan status volume dengan cepat dan tidak dapat diprediksikan, dan karena resusitasi pre-operative yang tidak komplit. Komplikasi yang mungkin terjadi harus diantisipasi, dan pemilihan terapeutik yang tepat (misalnya produk darah) sebaiknya telah tersedia sebelum prosedur dimulai. Dan yang terpenting, ahli anestesi harus dimiliki kewaspadaan yang tinggi dan jangan cepat merasa puas, walaupun pasien tampak stabil.

Tabel 1  :    Kriteria pelaksanaan intubasi endoktrakheal dan ventilasi mekanik secara dini pada pasein.

 

1.      Cardiac arrest

2.      Tanda klinik syok : hipotensi, anuria, dispnu, konfusi, ekstremitas dingin, sianosis.

3.      Hipoksia

4.      Hiperkarbia

5.      Tanda-tanda peningkatan  obstruksi jalan  napas.

6.      Trauma kepala dengan perubahan atau penurunan status mental

7.      Luka bakar dengan rambut nasal yang hangus atau jelaga di dalam jalan napas

8.      Combativeness

9.      Trauma.

Artikel keren lainnya: